רישום לקייטנה על גלגלים 2026

שם פרטי

שם משפחה

תאריך לידה --

מגדר

רחוב

בית

דירה

יישוב

בית ספר/גן

כיתה

מידת החולצה

האם הילד/ה יודע/ת לשחות

האם קיימת רגישות למזון/תרופות

במידה וכן, אנא פרט את הרגישויות

האם ישנם מגבלות רפואיות המונעות השתתפות בפעילויות הקייטנה (כולל פעילות גופנית)

במידה וכן, אנא פרט את המגבלות הרפואיות

מאשר/ת לילד/ה לצאת למימדיון

מאשר/ת לילד/ה לצאת לקאנטרי למד

מאשר/ת לילד/ה לצאת ללונה פארק

מאשר/ת לילד/ה לצאת לסקיי ג'אמפ

מאשר/ת לילד/ה לצאת לימית 2000

מאשר/ת לילד/ה לצאת לסינמה סיטי

מאשר/ת לילד/ה לצאת לשפיים- פארק מים

מאשר/ת לילד/ה לצאת לוויפארק

מאשר/ת לילד/ה לצאת לגרביטי פארק

מאשר/ת לילד/ה לצאת לבאולינג ומשחקי וידאו

האם יש אחים או אחיות נוספים הרשומים לקייטנה באביב קיד

אם כן, מה שמם

הורה 1 - שם מלא

הורה 2 - שם מלא

הורה 1 - טלפון

הורה 2 - טלפון

הורה 1 - דואר אלקטרוני

הורה 2 - דואר אלקטרוני

אחראים על איסוף הילד/ה בתום שעות הפעילות (מלבד הורים)

מאשר לבני/בתי לעזוב את שטח ביה’’ס לבדו בתום הפעילות

שם	תאריך	שעה	מחיר	הערות
מחזור 1	1/7/2026-16/7/2026	8:00-13:00	2750 ₪

שיטת התשלום המבוקשת

אנו מסכימים שאם יתעוררו אצל המשתתף בעיות משמעת או התנהגות שלא תאפשר הפעלה תקינה של המסגרת, ההנהלה תהיה רשאית להפסיק את השתתפותו.
אנו מתחייבים בתשלום מלא, גם אם הייתה השתתפות חלקית. לא יוחזרו תשלומים בגין הפסקה בדיעבד.

הערה

הנני מצהיר/ה בזאת כי קראתי את כל הפרטים ואני מאשר/ת את תכנם

שם ממלא/ת הטופס